メモリアルフォト申込

下記お申込みフォームに必要事項を入力し、送信をお願い致します。
お申込みいただいてから発送までに2ヵ月ほどお時間を頂きます。

飼い主様のお名前（必須）: ※火葬ご依頼の際のお名前をご記入ください。
火葬時と違う場所にフォトのお届けをご希望の場合は備考欄にお届け先の宛名とご住所をご記入ください。
フリガナ（必須）
郵便番号（必須）
ご住所（必須）: ※郵送先住所の世帯主の苗字と異なる場合は「〇〇様方」を記入してください。
電話番号（必須）
メールアドレス（必須）: ※携帯電話用メールアドレスの方は返信メールが届かない事がございます。
火葬業者
火葬担当者
ペットのお名前（必須）
ペットのフリガナ（必須）
年齢（必須）: 歳
※年齢の記載を希望されない方は「記載なし」とご入力ください。
性別（必須）: 男の子女の子不明
命日（必須）: 年月日※亡くなった日
写真内に入力する記述（必須）: 西暦（20xx年）年号（平成・令和）
火葬日（必須）: 年月日※火葬した日
背景の加工（必須）: おまかせ不要
※おまかせを選択した場合、加工の有無はこちらで判断いたします。
メッセージ（必須）
お写真（必須）: ※jpgもしくはjpeg
備考
同意（必須）: 個人情報保護方針に同意する